光明日報記者 陳慧娟

　　不久前，個人養(yǎng)老金制度的出爐成為重磅新聞。實際上，如今任何與養(yǎng)老相關的問題都會引起全社會的集中關注。宏觀上來說，養(yǎng)老方式的變革等事關社會發(fā)展方向；而具體到個體，我們將如何度過這一大多數人最后的生命段落，是必須認真思考的問題。

　　從大規(guī)模修建養(yǎng)老院，到近年來逐漸被人們熟悉的居家養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老成為主流，讓老年人在自己熟悉的環(huán)境中，有質量有尊嚴地度過最后的人生，這既是養(yǎng)老的觀念從傳統(tǒng)逐漸走向現代的過程，也是依托于社會多方力量合作的養(yǎng)老體系的建設過程。

　　我們關注，社會養(yǎng)老體系的建設是如何一步步落地的，目前尚需哪些提升，未來又能夠為絕大多數人提供怎樣的服務。

　　定位

　　以上海為例，國際上通常將65歲以上人口占總人口的比重達到7%作為國家和地區(qū)進入老齡化的標準。而上海1979年就達到了這一標準。2020年，《上海市老年人口和老齡事業(yè)監(jiān)測統(tǒng)計調查制度》顯示，上海市65歲及以上戶籍老年人口達382.44萬人，占總人口的25.9%。

　　上海浦東新區(qū)的李傳福從1999年開始從事養(yǎng)老服務行業(yè)，2012年創(chuàng)辦了上海瑞福養(yǎng)老服務中心，如今中心為上海16個街道提供養(yǎng)老服務，可以說深度參與、見證了上海社區(qū)養(yǎng)老體系的建設。

　　1999年李傳福進入這個行業(yè)時，負責的工作是籌建上海浦東新區(qū)第一家養(yǎng)老福利院。“當時的養(yǎng)老院主要是托底性質，針對生活比較困難和不能自理的老人，由民政局管理。”

　　中國人民大學社會工作與社會政策系主任謝立黎告訴記者，2000年成為我國養(yǎng)老服務及政策發(fā)展的重要節(jié)點——當年8月中共中央、國務院發(fā)出《關于加強老齡工作的決定》，首次從中央層面提出了發(fā)展社會養(yǎng)老。此后我國對于養(yǎng)老服務體系的頂層設計經過了一些變化調整。

　　我們現在所熟悉的居家養(yǎng)老、社區(qū)服務、機構養(yǎng)老三種老年人社會福利服務基礎形式，于2006年在中國老齡事業(yè)發(fā)展“十一五”規(guī)劃中被提出，當時對于三者的定位是居家養(yǎng)老為基礎、社區(qū)服務為依托、機構養(yǎng)老為補充。

　　而在2011年國務院辦公廳印發(fā)的《社會養(yǎng)老服務體系建設規(guī)劃（2011—2015年）》中，機構養(yǎng)老的定位成為“支撐”。此后的五年中，關于支持養(yǎng)老機構發(fā)展的文件頻頻出臺。

　　李傳福感到，機構養(yǎng)老，也就是通常所說的養(yǎng)老院，是以設施建設為重點，需要政府投入的資金大，“但建設速度趕不上老人的新增速度”，能夠輻射到的始終是小部分人群。養(yǎng)老福利院與高端養(yǎng)老社區(qū)服務的是老年群體的兩頭，而他想做的是為中間的大部分普通老年人提供養(yǎng)老服務。

　　帶著這樣的初心，2012年李傳福創(chuàng)辦了瑞福養(yǎng)老服務中心（以下簡稱“瑞福中心”），當年以政府購買服務的方式，接手了三家街道養(yǎng)老院的運營。

　　探索

　　李傳福進入社區(qū)之后發(fā)現，有些老年人只是有一點身體不便，家屬便會選擇養(yǎng)老院。養(yǎng)老院出于用地及規(guī)?？紤]，往往遠離老人生活的地方，從老年人的現實需求和意愿而言，絕大多數老年人傾向居家或在社區(qū)養(yǎng)老。因此很多老人只能“窩”在家里，生活質量不高。

　　“為加快構建老年友好型社會，我們已經不可能將未來占比約三分之一的老齡群體置于社會之外，單獨考慮其生活與生存問題。社區(qū)養(yǎng)老作為居家養(yǎng)老的重要支撐，是未來絕大多數人的基本養(yǎng)老保障手段之一。”盤古智庫老齡社會研究中心副主任李佳分析。

　　2013年，上海市閔行區(qū)顓橋鎮(zhèn)政府探索將養(yǎng)老“嵌入”社區(qū)，利用社區(qū)中閑置的空間，建設了一個規(guī)劃面積623平方米、僅有30張床位的“迷你”養(yǎng)老院。為周邊失能失智的老人提供全天候的護理照料服務。

　　有的老人需要的服務更少一些。同樣在2013年，瑞福中心在浦東新區(qū)南碼頭路街道辦事處的委托下運營了第一家日間照護中心。

　　日間照護中心所需場地不大，但屬于新鮮事物，究竟應該怎么做，各地的探索不盡相同。不少日間照料中心主要為老人提供的是娛樂和助餐服務，比如設有讀書看報室、電影室、棋牌室等。

　　最終李傳福確定了更為“剛需”的服務對象——“半自理”老人，“擔架抬過來的，或者健朗走過來的，都不是我的服務對象，別人攙扶著或者拄著拐杖來的才是”。

　　服務內容以生活照護為主，老人可以在這里就餐，可以為老人提供口腔護理、剪指甲、理發(fā)等個人衛(wèi)生服務，中心配置了鍛煉器械，為有中風后遺癥等狀況的老人提供康復訓練。瑞福中心將醫(yī)療服務引進來，社區(qū)衛(wèi)生中心每兩周來進行一次醫(yī)療講座，并可以為有慢性病的老人開處方，工作人員代為領取配藥，對老人來說解決了很大的問題。

　　白天在日間照護中心的老人，晚上還可以回家享受家庭生活。盡管是重要的養(yǎng)老形式，但是在一段時間內，對日間照護整體而言發(fā)展并不順利。

　　一位同樣較早開始從事養(yǎng)老服務的社會工作者告訴記者，2011年她開啟了一家日間照護中心后，發(fā)現現實與她的設想不同，“來的人特別少，兩年都沒幾個人，最終沒做下去”。

　　她分析，當時的日間照護服務需要老人自己付費，對于這樣一個長期的過程，老人的付費意愿和付費能力都比較低。

　　這并非她獨自面臨的問題。北京大學人口所教授喬曉春2019年4月發(fā)布的一項調研結果顯示，北京市實現盈余的養(yǎng)老機構只占4％，基本持平的占32.8％，稍有虧損的占32.6％，嚴重虧損的占30.7％。業(yè)內人士指出，即使是非營利機構，因長期難以收支平衡，遲遲無法在體系化標準化建設、人力資源儲備與服務能力提升等方面進行提升。

　　原全國老齡辦黨組成員、中國老齡協(xié)會副會長朱耀垠認為，與機構養(yǎng)老相比，當時居家和社區(qū)養(yǎng)老的公共財政投入相對不足，發(fā)展也比較滯后，存在投入結構和需求結構明顯不匹配的情況。

　　這個問題在2015年之后一定程度上得到了緩解。

　　“2015年10月，十八屆五中全會通過的《中共中央關于制定國民經濟和社會發(fā)展第十三個五年規(guī)劃的建議》將此前的‘機構為支撐’調整為‘機構為補充’。從‘補充’到‘支撐’再到‘補充’，兩個字的調整代表著對養(yǎng)老服務體系的認識越來越完善，層次劃分越來越清晰?！敝x立黎說。

　　疊加

　　日間照護中心穩(wěn)定下來后，工作人員感到每個老人都會有一些個性化的需求?！斑x擇了日間照護服務的老人不一定每天都想來，我們開始嘗試提供上門服務?！崩顐鞲＝榻B。

　　類似服務的正式試點開始于2017年。

　　2016年，對于養(yǎng)老服務意義重大的長期護理保險（以下簡稱“長護險”）試點工作，在上海、廣州等15個城市相繼開展。2017年1月，上海在徐匯、普陀、金山三區(qū)先行試點。

　　長護險簡單來說，就是以社會互助共濟方式籌集資金，對于評估確定達到相應護理需求等級的長期失能人員，提供生活照料和醫(yī)療護理的服務和資金保障。解決的是需要照護的老人費用支付的問題。以上海的居家養(yǎng)老服務為例，通過申請的老人將由長護險支付90%服務費用，個人自負10%。這一政策被認為解決了養(yǎng)老服務經費的保障問題，激發(fā)了市場活力。

　　效果是顯而易見的。瑞福中心普陀區(qū)的一家日間照護中心增加上門服務后，員工從6名增加到了46名，服務對象也從30位需要日間照護的老人，增加到350位需要上門服務的老人。

　　服務綜合性的增強讓李傳福感到高興，在他的經驗中，復合功能更適應老人多層次多樣化的需求。

　　李傳福曾數次前往日本、荷蘭等養(yǎng)老服務更完善的國家研修。在日本的養(yǎng)老體系建設中，最具特色的正是小規(guī)模多功能社區(qū)照料機構。

　　日本社會學學者上野千鶴子在著作《一個人最后的旅程》中，以“小平照護城”為例，描述了多功能社區(qū)照料機構如何運行。這是一個集居家療養(yǎng)援助診所、上門護士站、居家照護援助機構、日間服務中心、老年人專用租賃制集體住宅于一體的綜合機構。照護城的2樓有一個大食堂，食堂旁邊是21間單人房，相當于是養(yǎng)老院，住著單身老人、殘疾人和癌癥晚期患者。如果其他老人需要上門看護的話，24小時隨時都可以請上門護士站的人過來。中間的廣場向周圍居民開放。

　　共享

　　瑞福中心在南碼頭路街道辦事處的委托下向著一體化服務邁進：運營兩家養(yǎng)老院、一個供老人短期入住的照護之家、三個日間照護中心，還有上門服務的隊伍，以及輔具租賃、養(yǎng)老顧問等業(yè)務，統(tǒng)一資金統(tǒng)一管理，工作人員可以循環(huán)流動。

　　但是這種模式并沒有在其他街鎮(zhèn)推廣開來。

　　應該說，長護險試點打開了養(yǎng)老服務產業(yè)的支付瓶頸。截至2022年3月，長護險國家試點城市已有49個，參保1.4億人，累計享受待遇達160萬人，但目前仍處在試點階段。

　　從各國經驗來看，長護險的制度形成都經歷了比較漫長的探索。中國宏觀經濟研究院社會戰(zhàn)略規(guī)劃研究室副主任關博認為，這一制度設計復雜，長期可持續(xù)挑戰(zhàn)嚴峻。我國前期各試點城市的制度方案普遍不一致，在籌資來源、籌資規(guī)模、支付范圍等方面的適宜政策選擇還需更多探索。

　　長遠來看，目前養(yǎng)老專業(yè)服務供給仍遠不能滿足日益龐大的老齡人口需求。據第七次全國人口普查數據，截至2020年末，中國60歲及以上人口為2.64億人。而據民政部的數據，截至2020年底，全國養(yǎng)老機構從業(yè)人員61.5萬人，其中養(yǎng)老護理員約32.2萬人。不包括從事居家養(yǎng)老服務的人員，全社會至少需要200萬名護理員。

　　與之相對的，長護險提供了支付保障后，一大批市場化機構涌入，出現“跑馬圈地”現象，但由于從業(yè)時間短，專業(yè)性不足，很多只能提供家政服務。

　　李傳福感到，養(yǎng)老服務質量很大程度上取決于街鎮(zhèn)辦事處?！吧虾５娜墑澐质鞘屑壋雠_規(guī)劃，區(qū)級領導實施，街鎮(zhèn)是建設主體。”他介紹，現在做養(yǎng)老服務的既有社會組織，也有企業(yè)，質量參差不齊，因此街鎮(zhèn)能否發(fā)揮主體責任非常關鍵。

　　對此北京大學社會學系教授陸杰華認為，目前基層社區(qū)存在權責失衡，整合力與自組織性發(fā)揮不暢的問題?！吧鐓^(qū)居委會不僅資源上依賴街道，工作內容也受限于街道的安排。在這種情況下，如果街道給予的資金不足或是對于養(yǎng)老服務的重視不夠，即便社區(qū)想要開展養(yǎng)老服務都難有充足資源的支持。更為現實的情況是，社區(qū)兩委都將工作重心投入到街道的‘重點工作’中，而無暇承擔多元養(yǎng)老服務主體間的聯(lián)結作用?！彼f，有部分社區(qū)通過購買服務的方式將養(yǎng)老服務工作外包給其他的專業(yè)機構來承擔。但這種購買服務更多只是為了減輕社區(qū)的工作負擔，實際并沒有進行有效的組織和監(jiān)督，導致許多養(yǎng)老服務流于形式、難獲實效。